Этиология
Возбудители гриппа — ортомиксовирусы (семейство Orthomyxoviridae) — РНК-содержащие сложноорганизованные вирусы. Получили свое название из-за сродства к мукопротеидам поражаемых клеток и способности присоединяться к гликопротеинам — поверхностным рецепторам клеток. Семейство включает родInfluenzavirus, содержащий вирусы 3 серотипов: А, В и С.
Диаметр вирусной частицы 80–120 нм. Вирион сферической формы (реже нитевидный). В центре вириона расположен нуклеокапсид. Геном представлен однонитевой молекулой РНК, имеющей у серотипов А и В по 8 сегментов и 7 сегментов
у серотипа С.
Капсид состоит из нуклеопротеина (NP) и белков полимеразного комлекса (P).Нуклеокапсид окружён слоем матриксных и мембранных белков (М). Снаружиэтих структур расположена наружная липопротеиновая оболочка, несущая на
своей поверхности сложные белки (гликопротеины): гемагглютинин (Н) и нейраминидазу (N).
Таким образом, вирусы гриппа имеют внутренние и поверхностные антигены.Внутренние антигены представлены NP- и М-белками; это типоспецифические антигены. Антитела к внутренним антигенам не оказывают существенного защитного действия. Поверхностные антигены — гемагглютинин и нейраминидаза — определяют подтип вируса и индуцируют продукцию специфических защитных антител.
Для вирусов серотипа А характерна постоянная изменчивость поверхностных антигенов, причём изменения Н- и N-антигенов происходят независимо друг от друга. Известно 15 подтипов гемагглютинина и 9 — нейраминидазы. Вирусы серотипа В более стабильны (выделяют 5 подтипов). Антигенная структура вирусов серотипа С не подвержена изменениям, нейраминидаза у них отсутствует.
Необычайная изменчивость вирусов серотипа А обусловлена двумя процессами: антигенным дрейфом (точечные мутации в сайтах генома, не выходящие за пределы штамма) и шифтом (полное изменение структуры антигена с образованием нового штамма). Причина антигенного шифта — замена целого сегмента РНК в результате обмена генетическим материалом между вирусами гриппа человека и животных.
Согласно современной классификации вирусов гриппа, предложенной ВОЗ в 1980 г., принято описывать серотип вируса, его происхождение, год выделения и подтип поверхностных антигенов. Например: вирус гриппа А, Москва/10/99/Н3 N2.
Вирусы серотипа А обладают наиболее высокой вирулентностью и имеют наибольшее эпидемиологическое значение. Их выделяют от человека, животных и птиц. Вирусы серотипа В выделяют только от людей; по вирулентности и эпиде-
миологической значимости они уступают вирусам серотипа А. Вирусам гриппа С присуща низкая репродуктивная активность.
В окружающей среде устойчивость вирусов средняя. Они чувствительны к высоким температурам (более 60 °С), действию ультрафиолетового излучения и жирорастворителей, однако некоторое время сохраняют вирулентные свойства
при низких температурах (в течение недели не погибают при температуре 40 °С). Чувствительны к табельным дезинфектантам.
Эпидемиология
Основной источник вируса — больной гриппом человек с клинически выраженной или стёртой формами течения заболевания. Эпидемиологическая значимость больного человека определяется количеством вируса в отделяемом верхних дыхательных путей и выраженностью катарального синдрома. В инкубационном периоде заболевания рассеивание вирусов неинтенсивное. Отсутствие катаральных симптомов ограничивает распространение вирусов в окружающей среде(поэтому эпидемиологическая опасность больного незначительна). Больные дети
с тяжёлым течением болезни — наиболее интенсивный источник вируса. Однако они представляют меньшую эпидемиологическую опасность, чем взрослые с более лёгким течением болезни, так как взрослые могут иметь множественные контакты дома, в транспорте и на работе. После 7 сут течения заболевания выделить вирус
от больного в большинстве случаев не удаётся.
Длительное выделение вируса выявляют у больных с тяжёлым и осложнённым течением заболевания. При определённых условиях вирусы серотипов Н1N1, Н2N2 и Н3N2 могут выделяться от больных в течение 3–4 нед, а вирусы гриппа В — до 30 сут. Остаточные катаральные явления в дыхательных путях способствуют
передаче возбудителя окружающим, поэтому реконвалесценты могут служить источником вируса в здоровых коллективах. Источником вируса могут также оказаться лица с клинически не выраженной формой инфекционного процесса и
транзиторные вирусоносители.
Эпидемиологическая значимость инфицированного человека прямо зависит от степени выраженности катаральных симптомов. По данным лабораторных исследований, 50–80% взрослых людей, инфицированных вирусами гриппа (о чём
свидетельствует рост титра специфических антител), не обращаются за медицинской помощью (у детей этот процент меньше). Многие инфицированные вирусом гриппа люди не отмечают признаков заболевания или переносят его в лёгкой
форме. Эта группа пациентов представляет эпидемиологически наиболее значимый источник возбудителя.
Механизм передачи вируса — аэрозольный.
Путь передачи — воздушно- капельный. Роль воздушно-пылевого пути невелика. Из повреждённых клеток эпителия дыхательных путей вирус попадает в воздух с каплями слюны, слизи и мокроты при дыхании, разговоре, плаче, кашле и чихании. Сохранность вируса гриппа в воздушной среде зависит от степени дисперсности аэрозоля, содержащего вирусные частицы, а также от воздействия на него света, влаги, высоких температур.
Возможно заражение через предметы, загрязнённые выделениями больного (игрушки, посуду, полотенца и др.).
Вирус сохраняет свою жизнеспособность и вирулентность в жилых помещениях в течение 2–9 ч. С уменьшением относительной влажности воздуха срок выживания вируса увеличивается, а при повышении температуры воздуха до 32 °С — уменьшается до 1 ч. Важное значение имеют данные о сроках выживания вируса гриппа на объектах внешней среды. Вирусы гриппа А (Бразилия) 11/78 (Н1N1) и В (Иллинойс) 1/79 сохранялись на металле и пластмассе 24–48 ч, а на бумаге, картоне и тканях — 8–12 ч. Вирусы оставались жизнеспособными и вирулентными на руках человека в течение 5 мин. В мокроте вирус гриппа сохраняет вирулентность 2–3 нед, а на поверхности стекла — до 10 сут.
Таким образом, опасность заражения людей вирусом гриппа воздушно-капельным путём сохраняется в среднем в течение 24 ч после его выделения из организма больного.
Восприимчивость людей к гриппу высокая. До настоящего времени нет убедительных данных о наличии генетически обусловленной устойчивости людей к вирусам гриппа А и В. Однако это справедливо для первого контакта с патогеном.
По причине широкого распространения вируса гриппа у новорождённых выявляют специфичные к вирусу гриппа антитела, полученные от матери через плаценту и молоко, обусловливающие временную резистентность. Титры противовирусных
антител в крови ребёнка и матери практически одинаковы. Материнские антитела к вирусу гриппа выявляют у детей, получающих грудное молоко, до 9–10 мес жизни (однако титр их постепенно снижается), а при искусственном вскармлива-нии — только до 2–3 мес. Пассивный иммунитет, полученный от матери, — неполноценный, поэтому при вспышках этого заболевания в родильных домах заболеваемость у новорождённых выше, чем среди их матерей.
Постинфекционный иммунитет типоспецифичен: при гриппе А сохраняется не менее трёх лет, при гриппе В — 3–6 лет. Для гриппа характерно эпидемическое, а нередко и пандемическое распространение в относительно короткие сроки, что зависит от следующих факторов:
высокой частоты лёгких форм заболевания и коротким инкубационным периодом;
аэрозольного механизма передачи возбудителя;
высокой восприимчивости людей к возбудителю;
появления в каждой эпидемии (пандемии) нового серовара возбудителя, к которому население не имеет иммунитета;
типоспецифичности постинфекционного иммунитета, не дающего защиты от
других штаммов вируса.
Антигенный дрейф обусловливает периодичность эпидемий (продолжительность 6–8 нед). Эпидемические подъёмы в осенне-зимний период связывают с общими факторами, определяющими сезонную неравномерность заболеваемости
ОРЗ. Результат антигенного шифта — возникновенние пандемий.
Меры профилактики
Специфические
Для специфической профилактики гриппа используют живые или инактивированные вакцины. Вакцинацию проводят в осенне-зимний период. Защитный эффект сохраняется не менее года. В настоящее время применяют инактивиро-
ванные гриппозные вакцины, обладающие низкой реактогенностью, высокой степенью безопасности и достаточной иммуногенностью. Вакцинация снижает уровень заболеваемости и способствует более лёгкому неосложнённому течению
заболевания.
Неспецифические
Профилактику гриппа сводят к изоляции пациентов, оказанию врачебной помощи на дому при появлении эпидемических вспышек. На время эпидемии в стационарах отменяют визиты к больным, ограничивают посещение детьми
зрелищных мероприятий. Лица, находящиеся в постоянном контакте с больным, должны носить 4-слойные марлевые повязки (маски) как в больницах, так и в домашних условиях.
Для неспецифической профилактики применяют:
химиопрепараты [римантадин, осельтамивир, арбидол♠(метилфенилтиометил диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир)];
иммунопрепараты (препараты интерферона и индукторы интерферона).
Применяют методы и средства, предупреждающие заражение (адаптогены, витамины, закаливание).
Необходимо проветривать помещение, где находятся больные. Рекомендовано ультрафиолетовое облучение и влажная обработка помещений 0,2–0,3% раствором хлорамина Б♠или другими дезинфицирующими средствами. Бельё, полотенца
и носовые платки больных необходимо кипятить, а полы и мебель следует обрабатывать дезинфицирующими растворами.
Патогенез
Вирус гриппа обладает эпителиотропными свойствами. Попадая в организм, он репродуцируется в цитоплазме клеток цилиндрического эпителия слизистой оболочки дыхательных путей. Репликация вируса происходит быстро, в течение
4–6 ч, чем объясняется короткий инкубационный период. Поражённые вирусом гриппа клетки дегенерируют, некротизируются и отторгаются. Инфицированные клетки начинают вырабатывать и выделять интерферон, препятствующий дальнейшему распространению вируса. Защите организма от вирусов способствуют неспецифические термолабильные В-ингибиторы и секреторные антитела класса IgA. Метаплазия цилиндрического эпителия снижает его защитную функцию.
Патологический процесс охватывает ткани, выстилаюшие слизистые оболочки и сосудистую сеть. Эпителиотропность вируса гриппа клинически выражена в виде трахеита, но поражение может затрагивать крупные бронхи, иногда гортань или глотку. Уже в инкубационном периоде выражена вирусемия, продолжающаяся около 2 сут. Клинические проявления вирусемии — токсические и токсико-аллергические реакции. Такое действие оказывают как вирусные частицы, так и продукты распада эпителиальных клеток. Интоксикация при гриппе обусловлена в первую очередь
накоплением эндогенных биологически активных веществ (простагландина Е2, серотонина, гистамина). Установлена роль свободных радикалов кислорода, поддерживающих воспалительный процесс, лизосомальных ферментов, а также про-
теолитической активности вирусов в реализации их патогенного действия.
Главное звено патогенеза — поражение кровеносной системы. Изменениям в большей степени подвержены сосуды микроциркуляторного русла. Вследствие токсического действия вируса гриппа и его компонентов на сосудистую стенкуповышается её проницаемость, что обусловливает появление у больных геморрагического синдрома. Повышение сосудистой проницаемости и повышенная «ломкость» сосудов приводят к отёку слизистой оболочки дыхательных путей и
лёгочной ткани, множественным кровоизлияниям в альвеолы и интерстиций лёгких, а также практически во все внутренние органы.
При интоксикации и обусловленных ею нарушениях лёгочной вентиляциии гипоксемии происходит нарушение микроциркуляции: замедляется скорость венуло-капиллярного кровотока, увеличивается способность эритроцитов и тром-
боцитов к агрегации, возрастает проницаемость сосудов, снижается фибринолитическая активность сыворотки крови и нарастает вязкость крови. Всё это может привести к диссеминированному внутрисосудистому свёртыванию — важномузвену патогенеза ИТШ. Нарушения гемодинамики, микроциркуляции и гипоксия способствуют возникновению дистрофических изменений в миокарде.
Нарушение циркуляции крови, вызванное поражением сосудов, играет важную роль в повреждении функций ЦНС и вегетативной нервной системы. Влияние вируса на рецепторы сосудистого сплетения способствует гиперсекреции СМЖ, внутричерепной гипертензии, циркуляторным расстройствам, отёку мозга. Высокая васкуляризация в области гипоталамуса и гипофиза, осуществляющих нейро-вегетативную, нейроэндокринную и нейрогуморальную регуляцию, обусловливает возникновение комплекса функциональных расстройств нервной системы.
В остром периоде заболевания возникает симпатикотония, приводящая к развитию гипертермии, сухости и бледности кожных покровов, учащению пульса, повышению АД. При снижении токсикоза отмечают признаки возбуждения парасим-
патического отдела вегетативной нервной системы: заторможенность, сонливость, снижение температуры тела, урежение пульса, падение АД, мышечную слабость, адинамию (астеновегетативный синдром).
Значительная роль в патогенезе гриппа и его осложнений, а также в развитии воспалительных изменений дыхательных путей принадлежит бактериальной микрофлоре, активация которой способствует повреждению эпителия и развитию
иммуносупрессии. Аллергические реакции при гриппе возникают на антигены как самого вируса, так и бактериальной микрофлоры, а также на продукты распада поражённых клеток.
Тяжесть заболевания отчасти обусловлена вирулентностью вируса гриппа, но в большей степени — состоянием иммунной системы макроорганизма.
Клиническая картина
Грипп – острое заболевание с коротким инкубационным периодом (от 10–12 ч до нескольких суток).
Классификация
Клиническая картина гриппа может существенно варьировать в зависимости от возраста больных и состояния их иммунной системы; серотипа вируса, его вирулентности и т.д.
Выделяют:
не осложнённый грипп;
осложнённый грипп.
По тяжести течения выделяют:
лёгкое; средней тяжести; тяжёлое.
Иногда выделяют молниеносное течение заболевания. Тяжесть неосложнённого гриппа определяется выраженностью и продолжительностью интоксикации.
Основные симптомы и динамика их развития
Заболевание всегда начинается остро. Возникает чувство разбитости, ломота в мышцах и суставах, озноб. Температура может повышаться в диапазоне от субфебрильных значений до гипертермии в течение нескольких часов, достигая
максимума в первые сутки заболевания. Тяжесть лихорадки отражает выраженность интоксикации, но полностью отождествлять эти понятия нельзя. Иногда при высокой температуре признаки интоксикации выражены слабо (часто у молодых людей, заболевших гриппом, вызванным вирусом гриппа А — Н1N1). Гипертермия у них кратковременная, и в дальнейшем заболевание протекает со средней степенью тяжести.
Длительность лихорадочного периода — 2–5 сут, редко до 6–7 сут, а затем температура литически снижается.
Головная боль — основной признак интоксикации и один из первых симптомов заболевания. Головная боль обычно локализована в лобной части, особенно в области надбровных дуг, иногда носит ретроорбитальный характер. У пожилых
людей головная боль часто диффузная. Выраженность её варьирует, но в большинстве случаев умеренная. Сильная головная боль в сочетании с бессонницей, галлюцинациями, многократной рвотой возникает у больных с тяжёлым течением заболевания, нередко сопровождаясь менингеальным синдромом. У взрослых, в отличие от детей, судорожный синдром развивается редко. Во время мучительного сухого кашля, сочетающегося с рвотой, возникают очень сильные боли в верхних отделах прямых мышц живота и межрёберных мышцах на линии прикрепления диафрагмы к грудной клетке.
Катаральный синдром — второй ведущий синдром при гриппе (у большинства больных представлен трахеитом), но часто отступает на второй план. В ряде случаев этот синдром выражен слабо или отсутствует. Длительность проявления
катарального синдрома — 7–10 сут, дольше всего сохраняется кашель. Слизистая оболочка носоглотки сухая, гиперемированная, отёчная. Набухание носовых раковин затрудняет дыхание. Ринорея в первые дни скудная или отсутствует, позднее появляются серозные, слизистые или сукровичные выделения из носа. С первого
дня течения заболевания возникают першение и сухость за грудиной. Слизистая задней стенки глотки гиперемированная и сухая.
Тоны сердца приглушены, иногда выслушивается систолический шум на верхушке. У трети больных возникает относительная брадикардия, у 60% пациентов пульс соответствует температуре тела. Иногда выявляют тахикардию. Стойкая тахикардия в разгар заболевания даёт неблагоприятный прогноз, особенно у лиц старших возрастных групп с хроническими заболеваниями сердца, сосудов и органов дыхания. У больных гриппом выявляют снижение АД. У пациентов с гипертонической болезнью в периоде реконвалесценции возможно развитие
гипертонического криза.
Язык густо обложен белым налётом, не утолщён. Аппетит снижен. Наличие диспептического синдрома на фоне лихорадки и интоксикации исключает наличие гриппа и обусловлено развитием другой инфекционной болезни вирусной (энтеровирусы, ротавирусы, норволк-вирусы) или бактериальной этиологии. Печень и селезёнка при гриппе не увеличены. Нарушения мочеотделения при неосложнённой форме гриппа не возникают.
При неосложнённом гриппе часто возникает лейкопения с эозинопенией и нейтропенией при небольшом палочкоядерном сдвиге влево, а также относительный лимфоцитоз и моноцитоз. Степень лейкопении прямо пропорциональна выраженности токсикоза. СОЭ у большинства больных нормальная. При рентгенологическом обследовании лёгких в остром периоде заболевания выявляют усиление сосудистого рисунка.
Пневмония — одно из частых осложнений гриппа. Развившиеся на фоне вирусной инфекции пневмонии относят к первичным вирусно-бактериальным (чаще всего стрептококковой и стафилококковой этиологии). Они чаще развиваются
у пациентов группы «высокого риска»: с хроническими заболеваниями лёгких и сердца, лиц пожилого возраста. Стафилококковые и пневмококковые пневмонии на фоне выраженного токсикоза, свойственного гриппу, диагностировать трудно.
Для стафилококковой пневмонии свойственны «ползучий» характер и склонность к деструкции лёгочной ткани.
Постгриппозные пневмонии, развивающиеся в конце 1-й — начале 2-й недели течения заболевания, диагностировать легче. Антибактериальное лечение даёт хорошие результаты. Пневмонии могут иметь как интерстициальный, так и очаговый характер. Постгриппозные пневмонии опасны для лиц старших возрастных групп. У таких пациентов заболевание может протекать по типу сливной псевдолобарной пневмонии.
Молниеносная форма заболевания с тяжёлым течением может закончиться смертью на 2–3-и сутки (развивается острый геморрагический отёк лёгких на фоне резкой интоксикации). С первых часов возникает высокая лихорадка, быстро
нарастают одышка и цианоз. Появляется много кровянистой, иногда пенистой, мокроты. На рентгенограммах выявляют очаги затемнения округлой или неправильной формы. Приглушение перкуторного звука отсутствует или выражено
незначительно. В последующие дни на фоне высокой температуры и резкой одышки нарастает ДН, развиваются гипоксическая кома и коллапс.
Тяжёлое осложнение гриппа — отёк мозга. Для него характерны: сильная головная боль, рвота, оглушённость, потеря сознания, повышение АД, урежение дыхания, брадикардия, менингеальный синдром, застойные явления глазного дна.
Частые осложнения гриппа — синуситы и отиты; реже возникают пиелонефрит и пиелоцистит. Возможны и другие осложнения: диэнцефальный синдром, менингоэнцефалит и астеновегетативный синдром. На тяжесть течения и исход
заболевания оказывают влияние сопутствующие хронические патологии и нейроэндокринные нарушения.
Летальность и причины смерти
В период крупных эпидемий летальность не превышает 1–2%. Причиной смерти при тяжёлой форме гриппа могут быть: отёк мозга, гемморрагический отёк лёгких, острая сосудистая недостаточность.
Диагностика
Диагностика гриппа в период эпидемической вспышки не представляет трудности. Она основана на выявлении типичных проявлений заболевания (интоксикации, катарального синдрома преимущественно в виде трахеита).
Для быстрой диагностики гриппа применяют метод иммунофлюоресценции (выявляют антигены вируса в мазках и отпечатках из носа). Для постановки окончательного диагноза необходимо выделить возбудитель из полученного от
больного клинического материала путём заражения культур клеток или куриных эмбрионов и провести идентификацию выделенного вируса. Ретроспективно диагноз устанавливают по увеличению титра антител в парных сыворотках крови
больных.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику при гриппе проводят с двумя группами инфекционных заболеваний:
заболеваниями, протекающими с катарально-респираторным синдромом;
заболеваниями, характеризующимися ранним развитием лихорадочно-интоксикационного синдрома.
В первую группу входят другие ОРВИ, при которых (в отличие от гриппа) кашель, насморк, боль и першение в горле предшествуют повышению температуры и не сопровождаются общими симптомами интоксикации (отсутствуют или
возникают на 2–3-и сут течения заболевания; выражены умеренно, однако могут длиться дольше, чем при гриппе). Сочетание лихорадки, интоксикации и лимф-аденопатии с катаральными явлениями позволяет исключить грипп и предпо-
ложить наличие кори, иерсиниоза или инфекционного мононуклеоза. Поскольку при гриппе органы пищеварения в патологический процесс не вовлекаются, это позволяет исключить данное заболевание при сочетании лихорадки и катаральных явлений с диспепсическим синдромом. В этом случае возможно наличие вирусных диарей (ротавирусных, норволк-вирусных), а также иерсиниозов или кори у взрослых.
При многих острых формах инфекционных болезней в первые 1–2 сут течения выражена гриппоподобная клиническая картина. При этом следует учитывать отличительные особенности гриппа: сильный озноб выявляют редко; пик
интоксикации на 1–2-е сутки течения заболевания; лимфаденопатий, увеличения селезёнки и печени никогда не возникает; со 2–3-х суток выражен трахеит; длительность лихорадки (при неосложнённой форме) — 3–4 сут (не более 5–6 сут);
характерна относительная брадикардия или соответствие частоты сердечных сокращений уровню температуры тела.
На практике грипп ошибочно диагностируют при стафилококковых заболеваниях (скарлатине, ангине, роже), внебольничной пневмонии (до появления характерных симптомов), менингококковой инфекции, малярии, пиелите, риккетсиозах, брюшном тифе и сальмонеллёзе (до появления диспепсического синдрома), лептоспирозе (в тёплое время года), ВГА, ГЛ, трихинеллёзе.
В сложных для диагностики случаях врач должен оценить тяжесть состояния больного, необходимость и сроки повторного осмотра или экстренной госпитализации. При этом следует избегать назначения антибиотиков и жаропонижающих ЛС, поскольку они могут существенно затруднить дальнейшую диагностику и создать иллюзию улучшения состояния больного.
Показания к госпитализации
Госпитализации подлежат пациенты с тяжёлым или осложнённым течением гриппа, а также с рядом сопутствующих заболеваний: тяжёлыми формами сахарного диабета, хронической ИБС, хроническими неспецифическими заболевания-
ми лёгких, болезнями крови, заболеваниями ЦНС.
К синдромальным показаниям для госпитализации относят:
высокую лихорадку (выше 40 °С);
нарушения сознания;
многократную рвоту;
менингеальный синдром;
геморрагический синдром;
судорожный синдром;
ДН;
сердечно-сосудистую недостаточность.
Госпитализацию и изоляцию больных проводят также по эпидемиологическим показаниям. (Общежития, интернаты, детские дома, гостиницы, транспорт, воинские коллективы, учреждения пенитенциарной системы.)
Лечение. Режим. Диета
Рекомендован постельный режим в течение всего лихорадочного периода. Назначают полноценную диету, включая молочнокислые продукты, фруктовые и овощные соки. Для дезинтоксикации применяют обильное тёплое питьё до
1,5–2 л/сут (чай, соки, отвар шиповника, отвар липового цвета, минеральные щёлочные воды, молоко).
Медикаментозное лечение.
Противовирусные препараты показаны при среднетяжёлом и тяжёлом течении заболевания, а также больным с сопутствующими патологиями, обострение которых может представлять угрозу для жизни. Этиотропное лечение включает
назначение ЛС адамантанового ряда (например, римантадина). Ремантадин♠(римантадин) обладает противовирусной активностью в отношении штаммоввируса гриппа А. Эффективен при назначении в первые 2 сут течения заболева-
ния. Принимают внутрь после еды (запивая водой) по схеме: в 1-е сутки — 300 мг в три приёма; на 2-е и 3-и сутки — 200 мг в два приёма; на 4-е сутки — 100 мг одномоментно. Альгирем♠(римантадин) — 0,2% раствор римантадина в сиропе
(для лечения гриппа А у детей). Курс лечения: 4 сут в соответствии с возрастным режимом дозирования.
При лечении гриппа, вызванного вирусами серотипов А и В, эффективны препараты группы ингибиторов нейраминидазы (например, осельтамивир, назначаемый по 150 мг в два приёма в течение 5–7 сут).
Препарат выбора — арбидол (группа индолов) — противовирусное ЛС с интерферониндуцирующими, иммуномодулирующими и антиоксидантными свойствами. Эффективен в отношении вирусов А и В. Назначают по 600 мг/сут в 3 приёма в течение 5–7 сут.
Альтернативные ЛС — интерфероны и индукторы интерферона. Наиболее распространённые препараты интерферона: интерферон лейкоцитарный человеческий и рекомбинантные соединения (интерферон альфа-2). Применяют также индукторы интерферона: тилорон, циклоферон (меглумина акридонацетат), оксодигидроакридинилацетат натрия — синтетические соединения; кагоцел, ридостин (натрия рибонуклеат) — природные соединения.
Проводят дезинтоксикацию: 5% раствором глюкозы или реополиглюкином
[декстран (ср. мол. масса 30 000–40 000)]. Назначают вазо- и кардиопротекторные препараты. Для предупреждения или лечения начинающегося отёка мозга (или лёгких) назначают фуросемид по 40–80 мг/сут. С этой же целью вводят преднизолон по 300–500 мг/сут. Для ликвидации ДВС применяют гепарин♠, дипиридамол, пентоксифиллин, свежезамороженную плазму. При гипертермии показаны препараты ацетилсалициловой кислоты и парацетамола с тщательным учётом противопоказаний.
Целесообразно применение препаратов антипротеазного действия (например, апротинина).__
Для улучшения мозгового кровообращения назначают пентоксифиллин.
Больным с тяжёлой формой заболевания необходима оксигенотерапия (ингаляции кислородно-воздушной смесью).
Следует постоянно следить за проходимостью верхних дыхательных путей,проводить аспирацию мокроты и слизи при помощи электроотсоса. Необходима коррекция нарушений кислотно-щёлочного состояния крови. При появлении сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды (ландыша травы гликозид, уабаин), 10% раствор сульфокамфокаина.
Назначают блокаторы Н2-рецепрторов. Для уменьшения проницаемости сосудов — аскорбиновую кислоту, рутозид.
Список литературы
Богомолов Б.П. Инфекционные болезни. — М.: Изд-во МГУ, 2006. — 592 с.
Карпухин Г.И. Грипп: Руководство для врачей. — СПб., 2001.
Карпухин Г.И., Карпухина О.Г. Диагностика, профилактика и течение острых респира-
торных заболеваний. — СПб.: Гиппократ, 2000.
Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Острые респираторные вирусные инфекции в амбула-
торной практике врача-педиатра. — М., 2005.
Тимченко В.М., Чернова Т.М. Современные методы профилактики гриппа // TERRA
MEDICA NOVA. — 2005.
Особенности эпидсезона 2015-2016г.г.
1 особенность
В отличие от предыдущих лет в сезон 2015-2016 гг. в большинстве стран Северного полушария эпидемические подъемы заболеваемости были связаны с доминированием вируса гриппа A(H1N1)pdm09 - 98,0%, большей активностью вируса гриппа В, причем доля случаев гриппа В линии Виктория и относительно низкой – , вируса гриппа А(H3N2).
Из числа выявляемых вирусов не гриппозной этиологии отмечалось преобладание РС-вирусов.
2 особенность
Наибольшая вовлеченность детей 0-2 ( 36%) и 3-6лет (31,4%), при этом заболеваемость и госпитали-зация в возрастных группах 15 лет и старше были более высокими (73,7%) по сравнению с сезонами, этиологически связанными с A(H3N2) / 2011-2012 и 2013-2014.
3 особенность
Летальные случаи были связаны с доминирующим типом вируса гриппа A(H1N1)pdm09. Если в 2012 – 0 смертей, в 2013 году – 1, 2014 год -0, то в 2015 году 3 случая, в 2016 году - 7 летальных исходов от гриппа. Все умершие взрослые, не привитые от гриппа ( из доклада от 22.09.2016г. начальника отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Краснодарскому краю Тешевой Сафиет Черандуковны).
Вирусы гриппа и ОРВИ, имевшие эпидемическую актуальность в сезоне 2015-2016гг.
Вирусы гриппа человека: A(H1N1)pdm09; A(H3N2) ; В/Ямагата; В/Виктория
Вирусы гриппа птиц: A(H5N1) ; A(H5N6) ; A(H7N9)
Новый коронавирус : MERS-CoV
В ходе подготовки к эпидемическому сезону 2015-16 г.г. в целом по краю было привито более 2 млн. человек, что составило 39,2% от общей численности населения края. За счет средств федерального бюджета - привито взрослых более 1,5 млн. человек, детей – более 800 тыс. человек; за счет других источников финансирования – более 200 тыс. человек.
Прогноз на 2016-2017 г.г.
По прогнозу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в предстоящий эпидемический сезон на территориях стран Северного полушария будут циркулировать типы вируса гриппа:
- А/Калифорния/7/2009(H1N1)А/Гонг;
- АКонг/4801/2014(H3N2);
- В/Брисбен/60/2008.
По прогнозу ФГБУ НИИ гриппа Министерства здравоохранения Российской Федерации в сезон 2016-2017 годов заболеваемость гриппом на территории России ожидается умеренной интенсивности.
В настоящее время заболеваемость гриппом и ОРВИ низкая, однако в сентябре — октябре 2017г. ожидается сезонный подъем заболеваемости не гриппозной этиологии, прежде всего среди детского населения.
Рекомендации по составу гриппозных вакцин – единый состав штаммов для производителей трех- / четырехвалентных препаратов.
«Совигрипп» — вакцина от гриппа, очередная отечественная противогриппозная вакцина, выпущенная в 2013 году. Производителем «Совигрипп» является российская компания «Микроген». С 2015 года она ставится всем желающим бесплатно. Прививка от гриппа «Совигрипп» отличается от своих аналогов тем, что в качестве адъюванта (добавки для усиления иммунного ответа) в ней используется «Совидон», а не «Полиоксидоний», как в остальных вакцинах. Полимерная природа «Совидон» обеспечивает его основные полезные качества: обезвреживание токсинов; формирование иммунитета; антиоксидантные свойства; защита мембран клеток.
Кому показана прививка «Совигрипп»:
Всем лицам старше 18 лет для сезонной профилактики гриппа. Но в особенности её нужно делать:
пожилым лицам (старше 60 лет); людям, которые часто болеют ОРЗ;
лицам, имеющим хронические болезни, такие как сахарный диабет, заболевания сердца, почек;
людям с иммунодефицитом;
студентам; врачам и другим медработникам; социальным работникам;
работникам полиции и военным. Иммунный ответ на введение вакцины достигает максимума на 14 день. Защита сохраняется в течение 7–9 месяцев.
Вакцина «Ультрикс»
Вакцинироваться «Ультрикс» можно всем людям начиная старше 6 летнего возраста. ( для школьников)
Эффективность «Ультрикс» против вируса H1N1 (свиной грипп) составляет 94%, против H3N2 — 86%, против гриппа типа B — 90%.
У детей защита после прививания формировалась: против H1N1 в 70%, против H3N2 — в 50%, против B — в 70% случаев.
У лиц пожилого возраста защитная реакция более выраженная. Применение вакцины «Ультрикс» у беременных инструкцией не запрещено.
Вакцина «Гриппол плюс»
Активная профилактическая иммунизация против гриппа у детей с 6 месячного возраста, подростков и взрослых без ограничения возраста:
Детям в возрасте от 6 мес до 6 лет вакцинацию проводят вакциной гриппол плюс, ею будут вакциниро-ваны и беременные.
В рамках национального календаря (за счет средств федерального бюджета)в крае планируется привить в 2017г. - 2млн.600 тыс. чел., что составит 47% от численности населения края: первая поставка ожидается не позднее 31 августа 2017г. (50% от потребности края), вторая с 1 сентября по 15 октября (также 50% от потребности).
Заболеваемость в Краснодарском крае в 2016г.:
ОРВИ - 95.762 случая или 1761,1 на 100 тысяч населения, что на 23% выше уровня 2015г. (76.330 случаев, интенсивный показатель 1436,7)
Гриппом – 3735 случаев или 68,9 на 100 тыс., Заболеваемость гриппом в 4,8 раза превышает показатель заболеваемости 2015г. (747 случаев или 14,0).
Все заболевшие не были привиты против гриппа.
Задачи по вакцинопрофилактике гриппа на эпидсезон 2016 / 2017 гг.
Охват прививками всего населения края не менее 47,%,в т.ч. в рамках нацкалендаря, по эпидпоказаниям – 12,6%. Завершение прививочной кампании до 15 ноября 2017 года.
«Врач должен помогать природе организма бороться с болезнью». ( Гиппократ)
_________
Грипп – это острая вирусная инфекция, легко передающаяся воздушно-капельным путем при чихании, кашле или путем прямого контакта
Грипп и ОРВИ составляют 90% от всех инфекционных заболеваний
Ежегодно в мире заражаются гриппом более 500 млн. человек, из них 20-30% детей и 5-10% взрослых (10% мировой популяции)
Ежегодно в мире регистрируется от 3-5 млн. тяжелых случаев заболевания гриппом
Ежегодно в мире от гриппа и его осложнений умирает от 250 000 до 500 000 человек
Актуальность гриппа в России.
Эпидемиологическая:
1) До введения иммунизации против гриппа в Национальный календарь профилактических прививок -ежегодные эпидемии и пандемии в стране;
2) Уникальная изменчивость вирусов
Социальная:
30 млн. ежегодно заболевших в РФ и 90% от всех инфекционных болезней
Экономическая:
40% суммарной длительности больничных, до 100 млрд. руб/год экономического ущерба до 90% экономических потерь от инфекционных болезней.
Факторы риска развития осложнений:
возраст – дети до 6 лет и люди старше 60 лет; хронические сердечно - сосудистые заболевания
заболевания дыхательных путей; хроническая почечная недостаточность; иммунодефицитные состояния; беременность.
Вакцинация:
снижает распространение болезни и смертность, уменьшает риски развития осложнений; экономически эффективна
Весь опыт 20 века свидетельствует о том, что уменьшение объема вакцинации незамедлительно влечет за собой подъем заболеваемости теми инфекциями, которые обычно контролируются средствами иммунопрофилактики. По рекомендации ВОЗ для эффективной защиты населения от ГРИППА охват прививками в настоящее время должен быть не менее 75%
Вакцинация против гриппа:
защищает от заболеваний и осложнений, связанных с гриппом; предупреждает летальный исход
снижает риск передачи гриппа окружающим; снижает частоту обострений хронических заболеваний
сохраняет рабочий ритм.
Ежегодная вакцинация лиц из групп риска против гриппа - это лучшая и наиболее эффективная стратегия снижения заболеваемости и смертности.
Положительная роль вакцинации против гриппа сводится как к существенному снижению заболеваемости, так и к уменьшению показателя избыточной смертности среди пожилых лиц и лиц с хроническими заболеваниями, на долю которых приходится до 80% летальных исходов от гриппа и его осложнений в структуре общей смертности.
Прививка против гриппа внесена в Национальной календарь профилактических прививок ФЗ РФ от 30 июня 2006 г. № 91-ФЗ «О внесении изменений в ст. 9 Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»
Начиная с 2006 г. закупка вакцины против гриппа стала расходным обязательством федерального бюджета.
Рекомендации ВОЗ (группы риска):
дети от 6 месяцев до 3 лет: у них отсутствует иммунитет против вирусов гриппа в связи с тем, что у них еще не было контакта с этим заболеванием;
часто болеющие дети, а также дети, посещающие детские учреждения;
беременные женщины ;
люди, страдающие хроническими заболеваниями почек, сердца, легких, эндокринной системы, онкологическими заболеваниями, заболеваниями крови, лица, имеющие нарушения иммунитета (в том числе ВИЧ-инфицированные) или получающие препараты, подавляющие иммунитет, лучевую и химиотерапию;
люди, перенесшие пересадку органов или тканей, лица, страдающие болезнями и/или пороками развития центральной нервной системы;
люди старше 65-летнего возраста, вне зависимости от наличия или отсутствия хронических заболеваний. В этой возрастной категории заболеваемость в 5-10 раз превышает таковую среди других возрастов, а прививка предупреждает не только грипп, но и уменьшает частоту и тяжесть инфарктов и инсультов;
больные любого возраста, находящиеся в медицинских или иных учреждениях длительного и постоянного пребывания, а также те, кто ухаживает за ними;
врачи, медицинские сестры и другой персонал больниц и поликлиник, учреждений по уходу за больными и инвалидами, учителя и работающие в детских учреждениях.
В соответствии с приказом № 125Н от 21.03.14 МЗ России «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» вакцинации против гриппа подлежат:
дети с 6 месяцев; учащиеся 1—11 классов;
обучающиеся в проф. образовании и ВУЗах; взрослые, работающие по отдельным профессиям(работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы);
беременные женщины; взрослые старше 60 лет; лица, подлежащие призыву на военную службу;
лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно - сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением.
Ежегодно Всемирная организация здравоохранения дает рекомендации по составу вакцины на основании сбора данных центров наблюдения за гриппом.
Рекомендации штамма для изготовления вакцины индивидуальны для каждой страны
Производство и поставка новой вакцины. Иммунизация рекомендуемых групп людей.( WHO. A Description of the Process of Seasonal and H5N1 Influenza Vaccine Virus Selection and Development.
Available at: http://www.who.int/gb/pip/pdf_files/Fluvaccvirusselection.pdf)
Эволюция гриппозных вакцин.
Цельновирионные вакцины. Содержат цельные вирусы, прошедшие инактивацию и очистку. Обладают хорошими показателями иммунного ответа, однако они обладают высокой реактогенностью и поэтому не могут применяться у детей. Разработаны в 50-х годах XX века.
Примеры: вакцины отечественного производства (СпбНИИВС, Микроген - Уфа)
Расщепленные (сплит) вакцины. Содержат внешние и внутренние антигены разрушенных вирусов. Сплит-вакцины характеризуются значительно меньшим риском побочных реакций, но, с другой стороны, обладают более низкой иммуногенностью в сравнении с цельновирионными вакцинами. Представлены в 60-х годах XX века.
Примеры: Флюарикс, Флюваксин, Ваксигрип, Ультрикс.
Субъединичные вакцины - содержат очищенные поверхностные антигены вируса гриппа (гемагглютинин и нейраминидазу). Обладают короткой длительностью напряженного иммунитета, что требует добавления адъювантов. Впервые представлены в 1980-м году.
Примеры: Инфлювак, Гриппол, Совигрипп (Россия).
Виросомальные вакцины. Технология производства вакцин была представлена в 2000-х годах. Вакцина содержит инактивированный виросомальный комплекс с презентацией поверхностных антигенов вируса гриппа. Виросомальные вакцины отличаются низкой реактогенностью, высокой иммуногенностью, стойким иммунитетом и могут применяться для иммунизации детей и пожилых.
Пример: Инфлексал V.
Обоснование вакцинации от гриппа беременных.
Материнское инфицирование вирусом гриппа является причиной:
I - осложнённого течения беременности
II - антенатальной гибели плода, - развития врождённых патологий, - поражения ЦНС у новорождённых
III - нарушения нервно-психического и физического развития детей первых лет жизни
В период гриппа первое место по летальности занимают именно беременные. Начиная с третьего триместра, беременная женщина имеет такой же риск осложнений, как если бы она страдала бронхиальной астмой в тяжелой форме. При этом, прививка не влияет на течение беременности, на развитие плода. Но зато женщины и новорожденные дети в первые полгода жизни защищены от гриппа. И на сегодняшний день в календарь прививок уже внесена вакцинация беременных против гриппа во втором-третьем триместре.
В мире это делается уже 25 лет. А российский вклад заключается в том, что мы предложили вакцину нового поколения — с иммуноадъювантом (веществом, способным улучшать иммунные ответы на вакцинные антигены — ред.). Нигде в мире иммуноадъювантных вакцин нет. Суть метода заключается в том, что концентрация антигена (штамма вируса) уменьшена в три раза, но за счет этого препарата — иммуноадьюванта — создается хороший иммунологический эффект, который и сохраняется подольше. Тут включаются в иммунитет не только его гуморальное звено, но и клеточная часть, которую формирует иммунологическая память.
Выявлено кратковременное, но существенное — примерно в 100 раз — увеличение риска пневмококковой пневмонии после заражения гриппом (Grabowska K. et al BMC Infect Dis. 2006; 6: 58.
Sourya Shrestha, Betsy Foxman et al. Identifying the Interaction Between Influenza and Pneumococcal Pneumonia Using Incidence Data. Sci Transl Med 5, 191ra84 (2013.))
«Гриппол плюс» обеспечивает эффективную защиту от гриппа на период беременности и лактации.
После вакцинации беременных женщин «Грипполом плюс» трансплацентарные защитные антитела регистрируются у более чем 63% новорожденных, с постепенным снижением к 6 месяцем жизни.
Оптимальные сроки прививки – сентябрь – ноябрь. Так как сезонный подъем заболеваемости приходится на конец января - начало февраля и к этому времени должна сформироваться высокая защита, которая поддерживается в течении полугода, затем эффективность падает.
Противопоказания к введению инактивированных вакцин: тяжелые аллергические реакции на белок куриного яйца; тяжелые реакции или осложнение на предыдущее введение этой вакцины;
острое инфекционное заболевание или обострение хронического процесса (временное противопоказание; вакцинация проводится после выздоровления или на фоне ремиссии хронического процесса).
Противопоказания к введению живых интраназальных вакцин: тяжелые аллергические реакции на белок куриного яйца; тяжелые реакции или осложнение на предыдущее введение этой вакцины;
первичные иммунодефициты, иммуносупрессия, злокачественные новообразования;
ринит; беременность; острое инфекционное заболевание или обострение хронического процесса (временное противопоказание; вакцинация проводится после выздоровления или на фоне ремиссии хронического процесса).
Нежелательные явления: типичные реакции, сильные реакции, осложнения.
Повышение температуры, боль, отек, гиперемия в месте инъекции – развиваются в первые дни после прививки.
Раздражительность, недомогание, отдельные кратковременные легкие проявления болезни при использовании живых вакцин – на 5-15 день.
Алгоритмы оказания медицинской помощи при гриппе и ОРЗ.
Воздушно - капельные инфекции, обладая исключительной активностью и скоростью распространения, представляют особую тревогу практического здравоохранения, и ставят сложные задачи по обеспечению инфекционной безопасности в ЛПУ и иных закрытых коллективах.
Особую проблему создают грипп и острые респираторные инфекции (ОРВИ), которые вызываются более 200 типами вирусов и обладают высокой контагиозностью.
В России грипп и другие ОРВИ вызывают от 90 до 95% случаев всех инфекционных заболеваний, а в странах СНГ поражают около 60 млн. человек.
Актуальность ОРВИ, гриппа
ребенок первого года жизни имеет от 2 до 12 эпизодов
каждый школьник болеет за эпидсезон 4–5 раз; ребенок дошкольного возраста – 6 раз
около 50% случаев гриппа и ОРВИ приходится на долю детей до 14 лет
взрослый болеет в среднем 2–4 раза гриппом или ОРВИ
Во время эпидемий поражается 10-20% всего населения и до 40-60% людей старшего возраста
Грипп – декабрь – февраль;
Парагрипп - чаще осенью;
Аднновирусная инфекция – сезонности нет
РС инфекция – зима, начало весны
Острое респираторное заболевание – кратковременная, как правило лёгкая инфекция ВДП, сопровождающаяся ринореей и, реже, другими симптомами: недомогание, першение в горле, кашель, гипертермия
Склонность к саморазрешению, преимущественно лёгкие формы
В России ежегодно 27-41 млн. случаев ОРЗ и гриппа
Эпидсезон гриппа в РФ и КК 2015 – 2016 г.г.
В целом эпидсезон гриппа и ОРВИ отличался умеренной интенсивностью эпидпроцесса с широким географическим распространением заболеваемости в большинстве субъектов РФ.
В Краснодарском крае начало подъема заболеваемости зарегистрировано со 2-й календарной недели 2016 г. с пиком заболеваемости на 4-5 неделе. По совокупному населению и в разрезе отдельных возрастных групп регистрировалось умеренное превышение эпидпорога на пике заболеваемости на нескольких территориях края.
В структуре циркулирующих респираторных вирусов преобладал вирус гриппа A(H1N1)/2009, его доля в структуре положительных находок на пике эпидподъема заболеваемости составляла 98%.
Из числа вирусов не гриппозной этиологии преобладал РС - вирус.
В 2015 году ущерб от заболеваемости гриппом и ОРВИ составил 792 млн.221 тыс. рублей (57,1% от совокупного ущерба).
На пике заболеваемости зарегистрировано также максимальное число случаев внебольничных пневмоний (более 1000 в неделю).
Число летальных исходов превысило среднемноголетний уровень на 20 %. Большинство из числа умерших не привиты от гриппа, у 84,5% имелась сопутствующая патология.
Показатели тяжести эпидемии гриппа в РФ на пике (5 неделя 2016г.) (данные по 59 городам, опорных баз ФЦГ и ЦЭЭГ осуществляющие мониторинг).
Рост госпитализации больных с диагнозом грипп и ОРВИ. Число случаев составило 7259 у взрослых (2,5% от числа заболевших) и 11461 – у детей (2,9% от числа заболевших), в т.ч. с диагнозом грипп – 2225 взрослых и 1313 детей
На 20.03.2016г. зарегистрированы как минимум 213 летальных исхода, которые подтверждены лабораторными исследованиями. В подавляющем большинстве случаев (209) подтвержден грипп A(H1N1)pdm09. Определены мутации в гемагглютинине штаммов, выделенных из аутопсийного материала (222 позиция).
Общие патогенетические аспекты ОРВИ
Вначале происходит адсорбция вируса на оболочке восприимчивой клетки.
Следующим этапом является проникновение вируса или его нуклеиновой кислоты в клетку.
При гриппе это происходит благодаря ферменту вируса - нейраминидазе. Возможно и активное поглощение клеткой вируса ("виропексия" или "пиноцитоз").
Между проникновением вируса в клетку и появлением в ней потомства может пройти всего лишь несколько десятков минут.
Патогенез острых инфекционных заболеваний слагается из комплекса процессов, развивающихся на всех этапах репродукции возбудителей и их распространения в организме, а также процессов, развивающихся при взаимоотношении возбудителей с защитными системами хозяина, то есть с компонентами врожденного и приобретенного иммунитета.
Возникает вопрос: почему столь большое количество разнообразных вирусов и бактерий может поражать эпителиальные клетки слизистой оболочки дыхательных путей (главным образом верхних) и глаза?
Ответ на этот вопрос может быть только один: мембраны этих клеток несут множество разнообразных рецепторов, с которыми взаимодействуют разнообразные рецепторы вирусов. Только после специфической адсорбции на клетке вирус может в нее проникнуть и вызвать заболевание.
Дифференциальная диагностика ОРВИ.
| Признак | Риновирусная инфекция | Грипп | Парагрипп | Аденовирусная инфекция | РСинфекция |
| Начало | Острое | Острое, с внезап-ным удушьем | Подострое | Подострое | Подострое |
| Лихорадка | Отсутствует или субфебрильная | Высокая 38-40оС | Субфебрильная | Высокая длительная | Умеренная |
| Симптомы интоксикации | Слабо выражены | Сильная головная боль, боль в глазах, слабость | Слабо выражены, головная боль, слабость | Слабо выражены, головная боль, слабость | Умеренная головная боль, слабость |
| Катаральные явления | Насморк, чихание, ринорея | Сухой кашель, сухость и першение в горле, реже заложенность носа, ринорея | С первого дня сухой кашель, грубый осиплый голос, гиперемия зева | Выраженная ринорея, гиперемия зева, отек миндалин | Сухой кашель с обструктивным компонентом |
| Лимфаденит | Нет | Редко | Нет | Часто генерализованный | Редко |
| Осложнения | Отит, синусит, обострение ХОБЛ и БА | Острый бронхит, пневмо-ния, невралгические нарушения, поражения почек, ССС, обострение БА и ХОБЛ | Острый бронхит, обострение БА и ХОБЛ | Ангина, отит, синусит, миокардит, обострение ХОБЛ и БА | Пневмония, обосмтрение ХОБЛ и БА |
БА – бронхиальная астма, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.
Клинико – дифференциальные признаки гриппа.
Выраженные токсико - и циркуляторные расстройства, умеренные катаральные явления с поражением трахеи и крупных бронхов, гиперемия и зернистость зева, умеренный ринит, сухость слизистых оболочек носа и глотки, гиперемия и одутловатость лица, выраженная инъекция сосудов конъюнктив и склер, ларингит с болью в горле, ложный круп, упорный, чаще сухой кашель, охриплость, иногда афония.
Эпидемиология гриппа.
Основной источник инфекции – больной гриппом человек.
Быстрое распространение заболевания в короткие сроки обусловлено:
коротким инкубационным периодом; воздушно–капельным путем передачи;
высокой восприимчивостью людей к гриппу; отсутствием иммунитета у населения к новым антигенным вариантам вируса. Наиболее значимыми с эпидемиологической точки зрения являются больные с легкими и стертыми клиническими формами заболевания.
Диагностические критерии.
Эпидемический сезон – зима - весна (февраль-март);
Контакт с больным гриппом;
Острейшее начало с синдрома общей инфекционной интоксикации;
Лихорадка острая фебрильная постоянного типа;
Ведущий синдром поражения респираторного тракта – трахеит (кашель, саднение и боли за грудиной при кашле);
В динамике заболевания симптомы общей инфекционной интоксикации опережают развитие синдромов поражения респираторного тракта (рвота, диарея);
Дополнительный синдром – геморрагический (носовые кровотечения, мокрота с прожилками крови).
Критерии тяжести гриппа.
Легкое течение: Τ до 38°С, незначительные нарушение общего самочувствия и состояния, слабо выраженный катаральный синдром.
Среднетяжелое течение: Τ до 39°, умеренно выраженные симптомы интоксикации и геморрагических проявлений, нарушение общего самочувствия и состояния, выраженный катаральный синдром, наличие на рентгенограмме сосудистого полнокровия и интерстициального отека.
Тяжелое течение: Т>39°С, выраженные симптомы инток-сикации, явления нейротоксикоза, геморрагические проявления, катаральный синдром с тяжелым ларинготрахеитом, признаки интерстициального отека легких.
Очень тяжелое (гипертоксическое) течение: бурно развивающиеся симптомы интоксикации без катаральных явлений, стремительное развитие геморрагического токси-ческого отека легких, высокая летальность.
Факторы риска тяжелого течения.
Иммунодефицит, метаболический синдром, ожирение ХОБЛ, астма, ССС заболевания, сахарный диабет, беременность, младенцы и дети младшего возраста, в особенности, дети младше 2 лет
Лица в возрасте 65 лет и старше, алкоголизм, избыточное табакокурение.
Клиническое течение гриппа.
У пациентов, которые первоначально проявляют симптомы неосложненного гриппа, заболевание может прогрессировать в более тяжелую форму. Прогрессирование может быть быстрым (т.е. в течение 24 часов). Далее перечислены некоторые из показателей прогрессирующего заболевания, которые потребуют срочного пересмотра схемы ведения пациента.
Клиника тяжелого гриппа.
Одышка, участие вспомогательной мускулатуры, цианоз, гипоксемия (рО2 <60mmHg, SaO2 <90%);
примесь крови в мокроте, боли в грудной клетке, длительность высокой t > 3 дней, нестабильность гемодинамики, тяжелое обезвоживание (пониженная активность, головокружение, пониженный диурез и вялость), измененное психическое состояние.
У детей опасные признаки включают в себя:
быстрое или затрудненное дыхание снижение активности сонливость
(Информационное письмо №01/17863-9-32 от 26.11.2009 «О направлении документа ВОЗ «Клинические методы ведения больных, инфицированных пандемическим вирусом гриппа (H1N1) 2009: переработанное руководство»).
Особенности течения гриппа у беременных – возможно быстрое прогрессирование и тяжелое течение:
Механические причины (более высокое положение диафрагмы, уменьшение экскурсии грудной клетки, уменьшение объема органов грудной полости); физиологический иммунодефицит беременных;
повышенная гидрофильность тканей; в тяжелых случаях грипп вызывает у беременных полиорганную недостаточность, в том числе с нарушениями гемостаза (риск кровотечения).
Основные симптомы совпадают с обычными симптомами гриппа: головная боль
озноб, повышение температуры тела до 39-400 , сухой кашель, насморк
ломота в суставах, миалгия; головокружение.
Особенности: характерны диспептические явления(тошнота, рвота, диарея)
Осложнения гриппа.
Грипп опасен осложнениями, которые подзазделяются на две группы:
- I. Связанные непосредственно с течением гриппа;
- II. Связанные с присоединением вторичной бактериальной инфекции.
I группа (1-2 сутки болезни): ОРДС, геморрагический отек легких, серозные менингиты, менингоэнцефалиты, инфекционно-токсический шок. У детей при высокой лихорадке могут возникнуть фебрильные судороги.
II группа (3-5 сутки болезни): пневмонии, отиты, синуситы, гломерулонефрит, гнойные менингиты и менингоэнцефалиты, септические состояния. Бактериальные осложнения обычно развиваются после того, как больной почувствует себя лучше – снова поднимается температура, появляется кашель с мокротой, боли в груди и др. симптомы.
Бактериальные инфекции (бронхит, пневмония, отит, гайморит и др.);
Деструктивный и некротический процесс в легких, возникающий при ранних пневмониях;
Раннее развитие дыхательной недостаточности (усиление цианоза при кашле, ЧД > 30 в 1 минуту, SaO2 < 90%, РаО2 < 60 мм рт. ст. (ОДН – причина 10% летальных исходов);
ОРДС;
Инфекционно-токсический шок;
Геморрагический синдром;
Отёк лёгких и головного мозга.
Внелегочные осложнения.
Миозиты и рабдомиолиз. Миокардиты и перикардиты. Высокий риск развития инфаркта, инсульта.
Правожелудочковая недостаточность и систолическая дисфункция.
Неврологические осложнения у взрослых реже, у детей – чаще (энцефалопатия, энцефалит).
Эмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Синдром полиорганной недостаточности (причина 84% летальных исходов).
Синдром послевирусной астении (СПА).
Причина гибели (повышен риск при избыточной массе тела, экстрагенитальных заболеваниях):
пневмония, полиорганная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Показания для госпитализации:
Возраст
Тяжелое состояние больных (высокая лихорадка, выраженный интоксикационный синдром)
Отягощенный преморбидный фон (факторы риска)
Развитие неотложных состояний (ИТШ, ИТЭП, ОДН, ОССН, СПОН)
Наличие иных осложнений
Беременность (на любом сроке)
Эпидемиологические показания: (проживание в общежитии, санатории, нахождение в закрытых коллективах и т.д.)
Алгоритм действий врача.
При поступлении больных гриппом, ОРВИ и внебольничными пневмониями (ВБП)
Клинический осмотр больных в полном объеме, в т.ч.:
Измерить больному АД, пульс, температуру тела.
Измерить ЧДД (за полную!!! минуту).
Измерить оксигенацию периферической крови с помощью пульсоксиметра.
Оценить состояние кожных покровов: цвет (синюшность, бледность, акроцианоз).
Уточнить характер кашля (сухой, влажный, прожилки крови, кровохарканье).
Особо обращать внимание на жалобы больного: одышка, чувство удушья, сжатия за грудиной, затруднения дыхания, боли в грудной клетке.
Собрать данные о нарушении мочевыделения (снижении диуреза).
При наличии у пациента одного или нескольких нижеперечисленных признаков – незамедлительная госпитализация в ОРИТ.
Программа обследования пациентов при поступлении в стационар.
Пульсоксиметрия (норма 95-100%)
ОАК (формула, тромбоциты, СОЭ), ОАМ (эритроциты, белок); биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, креатинфосфокиназа (КФК), коагулограмма ПЦР, ИФА, бактериологические методы
Рентгенография органов грудной клетки (может быть повторная в течение дня) ;ЭКГ (исключить миокардит) .
УЗИ органов брюшной полости (для исключения патологии органов брюшной полости).
Специфическая лабораторная диагностика ОРВИ и гриппа.
4.1. Для подтверждения диагноза "грипп" и ОРВИ используются различные стандартизованные в Российской Федерации методы, позволяющие подтвердить наличие вирусов или идентифицировать инфекционный агент ОРВИ, в том числе:
- обнаружение РНК или ДНК вирусов гриппа и ОРВИ (респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус, вирусы парагриппа 1 - 4, коронавирусы, риновирусы, аденовирусы, бокавирус) при исследовании мазков из носоглотки и задней стенки глотки методом ПЦР;
- выявление антигенов вируса гриппа при исследовании мазков из носоглотки методами иммунофлюоресцентного и иммуноферментного анализов;
- выделение вирусов гриппа методом заражения куриных эмбрионов или перевиваемых культур из отделяемого слизистой носа вирусологическим методом;
- диагностически значимое увеличение уровня (титра) специфических антител во второй сыворотке (по сравнению с первой) в 4 и более раз при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови больного (при условии соблюдения сроков сбора сывороток крови: первая - в день постановки диагноза, вторая - через 2 - 3 недели) при использовании серологического метода.
(Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2. 3117-13 «Профилактика гриппа и ОРВИ»)
4.2. Лабораторное обследование в целях идентификации возбудителя гриппа и ОРВИ проводится в обязательном порядке при:
- госпитализации больного по поводу острой респираторной инфекции верхних и нижних дыхательных путей (тяжелые и необычные формы заболевания);
- заболевании лиц с высоким риском неблагоприятного исхода гриппа и ОРВИ (в том числе детей до 1 года, беременных, лиц с хроническими заболеваниями сердца, легких, метаболическим синдромом и других);
- регистрация очагов ОРВИ с множественными случаями заболеваний в организованных коллективах детей и взрослых с числом пострадавших 5 и более человек в один инкубационный период, заболевания лиц из организаций с круглосуточным пребыванием
3. В период эпидемических подъемов заболеваемости гриппом окончательный диагноз "грипп" может быть установлен как на основании лабораторного подтверждения, так и на основании клинических и эпидемиологических данных.
Ответственность за полноту и своевременность диагностических и лечебных мероприятий в отношении больных гриппом и ОРВИ несет руководитель медицинской организации или медицинский работник, осуществляющий частную медицинскую деятельность в установленном законодательством порядке.
(Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2. 3117-13 «Профилактика гриппа и ОРВИ»)
Абсолютные показания для госпитализации в ОРИТ (лабораторные и инструментальные признаки):
SaO2 <92% (по данным пульсоксиметрии),
РаО2 <60 мм рт. ст. и/или РаСО2 >50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом;
Креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или мочевина > 15 ммоль/л);
Гематокрит <30% или гемоглобин <100 г/л;
Количество пневмонических инфильтраций, локализующихся более чем в одной доле (двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация);
Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50% в течение ближайших 2 суток);
Наличие полости (полостей) распада;
Плевральный выпот.
Факторы многократно увеличивающие риск неблагоприятных исходов при гриппе.
наличие мутантных вариантов вируса гриппа А среди эпидемических штаммов
позднее обращение за медицинской помощью; поздняя госпитализация больного в стационар
отсутствие (позднее назначение) стартовой противовирусной терапии;
применение препаратов с недоказанной и/или низкой эффективностью; сопутствующие заболевания фазе обострения.
Лечебные мероприятия.
Этиотропная – угнетение репродукции вирусов (при подозрении на тяжелое течение гриппа – с приемного отделения безотлагательно назначаются ингибиторы нейраминидазы - озельтамивир/ занамивир).
Базисная - патогенетическая и симптоматическая терапия (включает хорошее питание, постельный режим, питьё, жаропонижающие препараты).
Респираторная поддержка.
Антибиотики (тяжелое течение, признаки поражения нижних дыхательных путей).
Профилактика осложнений у больных, относящихся к группам риска.
Вспомогательная терапия.
Противовирусная химиотерапия абсолютно оправдана при гриппе в первые 24-48 часов от начала болезни, длительность курса – 5 дней.
Антибиотики для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа не используют.
Антибиотики могут быть показаны при ОРВИ и гриппе лицам с хронической патологией легких, иммунодефицитами, у которых имеются признаки или высокий риск обострения бактериального процесса.
(Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных заболеваний (ОРЗ); лечению пневмонии у детей, 2013 )
При своевременной противовирусной терапии, применение АБ в большинстве случаев не имеет преимуществ перед симптоматической терапией (1Arrol B., e.a. In: The Cochrane Lib., Issue 1, 2004)
Озельтамивир (Тамифлю)
Препарат выбора при лечении гриппа у беременных женщин и детей старше 1 года.
Взрослым и подросткам в возрасте 8 лет и старше с массой тела 40 кг препарат назначают по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Детям в возрасте 1 года и старше рекомендуется порошок для приготовления суспензии для приема внутрь или капсулы 30 мг и 45 мг (для детей старше 2 лет).
менее или равно 15кг - 30 мг 2 раза в сутки;
более 15-23 кг - 45 мг 2 раза в сутки;
более 23-40 кг - 60 мг 2 раза в сутки;
более 40 кг - 75 мг 2 раза в сутки
Реленза
Взрослым и детям старше 5 лет рекомендуется две ингаляции (2 х 5 мг) 2 раза в день в течение 5 дней. Суточная доза составляет 20 мг.
Пожилым пациентам и пациентам с нарушениями функции почек и печени коррекция дозы не требуется.
Ингибиторы гемагглютинина.
Арбидол (умифенавир)
Грипп, другие ОРВИ без осложнений детям от 2 до 6 лет – 50 мг, от 6 до 12 лет – 100 мг, старше 12 лет и взрослым – 200 мг 4 раза/сут (каждые 6 ч) в течение 5 сут.
Грипп, другие ОРВИ с развитием осложнений (бронхит, пневмония и др.) детям от 2 до 6 лет – 50 мг, от 6 до 12 лет – 100 мг, старше 12 лет и взрослым – 200 мг 4 раза/сут (каждые 6 ч) в течение 5 сут, затем разовую дозу 1 раз в неделю в течение 4 недель.
Применение препарата при беременности возможно в случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода и новорожденного.
Ингибиторы тримеризации, рибонуклеопротеиды
Ингавирин
Взрослым по 90 мг 1 раз/сут, 5-7 дней (в зависимости от тяжести состояния).
Детям 13-17 лет – 60 мг 1 раз в день. Курс - 5-7 дней.
Противопоказания к применению
индивидуальная непереносимость компонентов препарата; беременность; детский и подростковый возраст до 13 лет.
Респираторная поддержка
кислород; сальбутамол или беродуал; ацетилцистеин; неинвазивная вентиляция легких
альвеолярная перкуссия; искусственная вентиляция легких.
Порядок оказания медицинской помощи больным в преддверии сезона подъема
заболеваемости ОРВИ и гриппом.
В медицинских амбулаторных и стационарных учреждениях (территориальные и районные поликлиники, диспансеры, центры, стационары) в преддверии сезона повышения заболеваемости респираторными инфекциями проводится активная профилактическая работа:
диспансерный осмотр длительно болеющих детей, а также пациентов с хронической патологией из групп повышенного риска, проведение неспецифической профилактики;
специфическая профилактика (вакцинация) против гриппа в рамках Национального календаря профилактических прививок в максимально сжатые сроки;
в случае необходимости индивидуализация профилактических мероприятий у конкретных пациентов;
активная санитарно-просветительская работа с населением;
организационно - подготовительные мероприятия к сезону подъема заболеваемости (пополнение материальных запасов, в т.ч. медикаментов, средств индивидуальной защиты, дезинфектантов, расходного материала для забора анализов);
создание кадрового резерва, логистики больных.
Неспецифическая профилактика гриппа и ОРВИ :
1. Экстренная профилактика (воздействие на вирус): внутриочаговая и внеочаговая (плановая).
2. Сезонная профилактика (воздействие на макроорганизм)
Средства неспецифической профилактики:
Противовирусные препараты. Препараты интерферонов (ИФН-α, ИФН-γ)
Индукторы интерферона. Иммуностимулирующие средства (иммунал, эхиноцея, тимоген, левомизол, ликопид, полиоксидоний).
Арбидол
При непосредственном контакте с больным гриппом и другими ОРВИ - 200 мг/сут. Курс - 10-14 дней.
Препараты интерферона.
Реаферон Липинт - 500000 ME (1 капсула) в сутки, 2 раза в неделю в течение месяца
Ингарон - 2 капли в каждый носовой ход 1 раз в сутки в течение 10 дней
Индукторы интерферона.
Циклоферон 450–600 мг (3–4 табл.) в сутки за 30 минут до еды на 1, 2, 4, 6, 8-е сутки. Далее делают перерыв 72 ч (3 суток) и продолжают курс на 11, 14, 17, 20, 23-и сутки. Общий курс составляет от 5 до 10 приемов.
Циклоферон (с 4 лет)
по 2-4 таб. на прием на 1, 2, 4, 6, 8 сутки. Курс лечения - 1.5-3 г (10-20 таб.). Лечение необходимо начинать при первых симптомах инфекции. При тяжелом течении заболевания в первый прием принимают 6 таблеток.
Кагоцел ( с 3 лет)
- 6 лет по 1 таб 2 раза в день 2 дня, 1 таб 1 раз в день 2 дня
в возрасте 4-6 лет - по 150 мг (1 таб.), в возрасте 7-11 лет - по 300 мг (2 таб.), старше 12 лет - 450 мг (3 таб.) на прием 1 раз/сут.
С 6 лет по 1 таб 3 раза в день 2 дня, 1 таб 2 раза в день 2 дня
Взрослым по 2 таб 3 раза в день, 1 таб 3 раза в день2 дня
Амиксин (Тилорон)
детям с 7 лет первый день 125 мг 1 раз в день, затем 125 мг через день, суммарно 6 таблеток
взрослым – 250 мг
Тилорон (Амиксин, Лавомакс) - 125 мг 1 раз в неделю в течение 6 недель. Курсовая доза - 750 мг (6 таблеток).
Неспецифическая профилактика гриппа А (H1N1) у беременных и родильниц.
Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима;
Частое мытье рук; Минимизация контактов с больными лицами;
Ограничение посещения мест большого скопления людей;
Правильное использование лицевых масок и респираторов;
Арбидол 1 таб. (100 mg) 1 раз в 3 дня;
Кагоцел 1 таб. 1 раз в 3 дня;
Увлажнение слизистой носа (аквалор, аква марис и др.); ИРС-19 (аэрозоль интраназально) 2 раза в день;
Оксолиновая мазь (интраназально).
Иммуномодуляторы
Амиксин, Циклоферон; Виферон (ИФ-a), Лейкинферон (цитокины), Полудан, Ридостин, Кагоцел, Ликопид, Рибомунил
В Староминском районе в 2017г. заболело гриппом 5 чел., в 2016г. - 34 чел, из них 1 с летальным исходом. Все случаи заболевания гриппом наблюдались среди не привитого населения. Заболеваемость носила спорадический характер, отсутствовала вспышечная заболеваемость, что связано с ежегодно проводимыми кампаниями по иммунизации населения против гриппа.
Вакцинация – была, есть и остается ведущим доступным и экономически оправданным методом специфической профилактики гриппозной инфекции во всех возрастных группах населения.
Врач эпидемиолог МБУЗ «ЦРБ МО Староминский район» В.В. Цыбулько
